DOSSIER DE DEMANDE D’AGRÉMENT POUR L’ACCUEIL DE PERSONNES AD

DOSSIER DE DEMANDE D’AGRÉMENT POUR L’ACCUEIL

DE PERSONNES ADULTES HANDICAPÉS

1ère demande d’agrément

Demandeur : Ménager Thiérry, 54 rue blanquerie 11300 Limoux

(Si l’agrément est sollicité par un couple : identifications des deux personnes sollicitant

l’agrément)

NOM, Prénom : .................................................................................................

Nom de jeune fille : ............................................................................................

NOM, Prénom : .................................................................................................

Nom de jeune

fille : ............................................................................................

Adresse : ..............................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

N° de téléphone : 04 68 31 12 03

DOSSIER A RETOURNER PAR LETTRE RECOMMANDEE

AVEC ACCUSE DE RECEPTION A :

Direction de l’Autonomie

Service Vie Sociale à Domicile PA/PH

VOUS SOUHAITEZ ACCUEILLIR :

Nombre de personnes : 1

Personne handicapée

Femme

Personne autonome

Type d’accueil :

Accueil à titre temporaire

À temps partiel

Weekend

Accueil de jour

I. ETAT CIVIL DU CANDIDAT OU DES CANDIDATS

A. Du demandeur :

NOM...........Ménager..........................................................................................................................................

Nom de Jeune fille (le cas échéant)...................................................................................................

Prénom...Thiérry...............................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ..22 janvier 1959

Carcassonne.................................................................................................................

Nationalité : Francaise ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ 04_ / 68_ _ /31 _ _ /12 _ _ / 03_ _.

Profession actuelle......webmaster gestion de sites internet de rencontres pour adultes

.........................................................................................................................

Employeur ....Travailleur indépendant auto-entrepreneur ..........................................................................................................................

Profession antérieure ..........................................................................................................................

Permis de conduire : Non

N° Sécurité Sociale : 1_ / 59_ _ /01_ _ /11 _ _ /069 _ _ _ /085 _ _ _ /55 _ _

Situation familiale :

Célibataire

B. Du conjoint ou concubin (le cas échéant) :

Est-il également candidat à l’agrément ? Oui Non

NOM.....................................................................................................................................................

Nom de Jeune fille (le cas échéant)...................................................................................................

Prénom..................................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ...................................................................................................................

Nationalité ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _. Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _.

Profession actuelle...............................................................................................................................

Employeur ............................................................................................................................................

Profession antérieure ..........................................................................................................................

Permis de conduire : Oui Non

N° Sécurité Sociale : _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ _ / _ _ _ // _ _

C. Autres personnes vivant au foyer :

NOM Prénom Lien de parenté Date de naissance

Situation scolaire

ou

professionnelle

II. BUDGET MENSUEL DE LA FAMILLE

RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES

Salaire du demandeur Loyer + Charges

Salaire du conjoint Mensualité d’accession à

la propriété

Retraite, rente, Pension Pension alimentaire

Allocation Logement Gaz, électricité

RSA Chauffage

AAH Eau

Prestations familiales Mutuelle

Téléphone fixe

III. CONDITIONS MATERIELLES DE L’ACCUEIL

A. Etes-vous :

Propriétaire de votre logement Non

Locataire Oui

B. Descriptif du logement : Appartement

Surface totale du logement : ……50…..m²

C. Descriptif de la ou des pièces mise(s) à disposition de la ou des personnes

accueillies :

WC particulier : Oui

Salle d’eau : Oui équipée d'un lavabo, d'une cabine de douche,

La ou les chambres particulière : 1

À renseigner en fonction de

votre demande d’agrément

D. Moyen de transport :

Possédez-vous une voiture ? Non

Existe-t-il à proximité du logement

familial un moyen de transport collectif ? Oui une gare proche TER régional

IV. PRESENCE D’ANIMAUX DOMESTIQUES

Nature et type Nombre : Non aucun

V. COORDONNÉES DU REMPLACANT ENVISAGÉ

NOM.....................................................................................................................................................

Nom de Jeune fille (le cas échéant)...................................................................................................

Prénom..................................................................................................................................................

Date et lieu de Naissance ...................................................................................................................

Nationalité ............................................................................................................................................

Téléphone fixe : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _. Téléphone portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _.

Profession actuelle...............................................................................................................................

VI. MOTIVATIONS DU ou DES DEMANDEURS

Pouvez-vous expliquer, votre démarche de demande d’accueil de personnes

handicapées ?

.....................Je connais le handicap pour l'avoir cotoyé de nombreuses années, j'ai travaillé durant 14 ans dans un atelier dit protégé, appelé à l'époque CAT, et maintenant ESAT, à plusieurs reprises, je me suis déplacer vers des structures dépendants de l'association ASM de Limoux, appelé maintenant USSAP mais toujours basé à Limoux pour rendre des visites régulières à deux femmes handicapées à des périodes différentes, je m"y rendais tous les apres midi durant les heures autorisées de visites. Trois d'entre elles sont même venues et ont été recues à mon propre domicile, pour des activités décidées ou acceptées par ces personnes, discutions, gouters, aides administratives et sociales, selon mes propres capacités. Des aides informatiques sont prévues, par exemple la création de sites ou de blogs de leur choix, en quelques minutes, puis mise en ligne et référencement. .................................................................................................................................................

................................................................................................

Quelle expérience d’aide aux personnes handicapées avez-vous? professionnelle)

.......................... visites régulières dans leurs structures dans lesquelles elles étaient accueillies le plus souvent en après midi.

Ecoutes et discutions

Aides diverses

J'ai travaillé durant 14 ans dans un ESAT

ayant dans mon entourage des personnes handicapées variées, hommes et femmes. Puis comme précisé ci-dessus, je leur ai rendu des visites, les jours de beaux temps, il arrivait que je leur propose un café à une térrasse de café. ...........................................................................................................................................

.................................................................................................................

Comment imaginez-vous le déroulement d’une journée d’accueil avec une personne handicapée à votre domicile ?

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements sur cette demande d’agrément.

VII. ENGAGEMENT DU CANDIDAT A L’AGREMENT D’ACCUEIL

FAMILIAL

Je m’engage à :

-- garantir la continuité de l’accueil, la protection de la santé, la sécurité et le bien-être

physique et moral de la (des) personnes (s) accueilli (sa) e (es),

- trouver une solution de remplacement satisfaisante pour les périodes où l’accueil pourrait

être interrompu (pendant mes congés annuels, lors d’une éventuelle hospitalisation, etc…)

- souscrire une assurance responsabilité civile spécifique prévenue par les articles 441-1 à L. 443-12 du Code de l’Action Sociale et des Familles, avant de commencer à travailler dans le cadre de l’accueil familial,

- établir un contrat d’accueil familial préalablement à tout accueil,

- accepter un contrôle à domicile des conditions d’accueil soit effectué régulièrement et de façon inopinée par les Services du Conseil Général ,

Je m’engage à fournir à cette occasion tous les renseignements et

documents qui me seront demandés et à laisser visiter mon habitation ainsi

que la pièce mise à disposition de la personne accueillie, et permettre à la

personne qui effectue le contrôle de rencontrer la ou les personnes

accueillies.

- permettre qu’un suivi médical et médico-social régulier de chaque personne accueillie puisse

être assuré par les services du Conseil Général (ou par un service mandaté à cet effet) par les

visites à mon domicile.

- suivre des sessions de formation initiale et continue obligatoire.

Je suis informé que si l’un de ces engagements n’était pas respecté pendant la durée de

l’accueil, cela pourrait remettre en cause l’accueil et mon agrément pourrait être retiré.

Fait à ..........Limoux.................................................. Le .............2/11/2016.................................

Signature du candidat ou de la candidate et de son conjoint (de sa conjointe)

Porter la mention « Lu et Approuvé »